Ascites, 복수에 대하여

  정상적으로도 복강 내에 체액이 30~40mL 있을 수 있는데 그 이상의 100~200mL가 저류하는 경우 그 액체를 복수라고 한다. 그 기전으로는 간경화증과 같이 문맥고혈압 그리고 신장으로 인한 나트륨, 수분의 저류가 원인일 수 있으며 이 기전은 심부전에서도 비슷하다. 1) 배출로가 막히므로 문맥까지 저류가 되며 2) 간의 별세포가 활성화되어 섬유발생을 일으키고 차례로 민무늬근이 수축하며 섬유화가 일어난다. 3) 마지막으로 혈관내피세포에서 생성되는 아산화질소 합성효소의 분비가 줄어들어서 간 내 혈관수축이 증가하는 것도 한 몫 한다.

  그런데 간 내와는 반대로 전신에 순환하는 아산화질소는 증가하며 혈관내피세포형성인자와 종양괴사인자의 증가로 인해 내장동맥이 혈관확장을 일으켜 혈액이 저류되고 유효순환혈량이 저하된다. 이것이 신장에 의해 감지되면 항 이뇨 호르몬을 통하여 보상적인 혈관수축이 일어나는데 호르몬의 작용으로 체액이 저류되며 차례로 교감신경계와 레닌-안지오텐신-알도스테론 계도 활성화되어 나트륨과 수분이 다시금 저류된다.

간경화에 의한 복수가 아니라면 보통 복막에 있는 암, 복막의 감염 그리고 췌장질환일 수 있다. 암세포가 단백질이 풍부한 액체를 복강으로 분비하며 결핵성 복막염 역시 비슷한 기전을 보인다. 췌장질환은 단백분해효소가 복강으로 새나오면서 발생한다.

 

  복수가 있는 환자의 84%에서 간경화가 관찰되었다. 그 외 10-15%가 심장인성, 복막성 암종증, 간경화와 다른 질환이 합병된 경우이다. 다발성 간전이암, 결핵이나 클라미디아의 감염, 췌장염, 신증후군 등의 신장질환으로 인한 경우는 덜 흔하며 갑상선기능저하증이나 가족성 지중해열은 드물다.

 

  복수가 생기면 원인을 알기 위해서 천자를 해야 한다. 선호되는 위치는 LLQ이다. 복수천자는 매우 안전한 술기로 응고장애가 있는 환자에서조차도 혈종, 저혈압, 간신증후군, 감염 등의 합병증이 드물다.

  뽑혀 나오면 색을 관찰한다. 뿌연 복수는 감염이나 암 때문일 수 있다. 하얀 우윳빛이면 중성지방이 >200mg/dL(가끔 1000을 넘기기도)일 수 있으며 유미성복수의 특징이다. 유미성복수는 외상, 경화, 종양, 결핵, 선천질환으로 인한 림프관이 막혔을 때 나타난다. 흑갈색은 빌리루빈 수치가 높은 것을 의미하며 담관천공을 시사한다. 검은색은 췌장궤사나 전이성 흑색정을 나타낸다.

  이후에는 실험실로 보내서 알부민과 함께 보아야 하는 것이 SAAG, serum-ascites albumin gradient이다. 문맥고혈압으로 인한 복수인지를 알아보는데 유용하게 쓰인다. 간 동양혈관의 압력을 반영하며 간정맥압력경사와 상관관계가 있다. 계산은 이름에서 알 수 있듯이 알부민 수치를 혈장의 것에서 복수의 것으로 빼면 된다. 차이가 1.1g/dL 이상 나면 문맥고혈압이 높다는 것이며 간 동양혈관 내 압력이 높기 때문이라는 것을 의미한다. 스탈링의 법칙에 따르면 높은 SAAG는 높은 문맥압을 상호조절하기 위한 삼투압을 의미한다. 간경화 외에도 심장인성, 간정맥폐쇄(버드-키아리증후군), 동양혈관폐쇄증후군(정맥폐쇄성 질환), 다발성 간전이암 등이 있을 수 있다. 차이가 1.1g/dL 미만이라면 문맥고혈압과 관련되지 않은 결핵, 복막성 암종증, 췌장질환과 관련된다.

  1.1 이상의 높은 SAAG를 보이면 복수의 알부민 수치로 더 많은 정보를 얻을 수 있다. 복수 알부민이 2.5g/dL 이상이면 간 동양혈관이 유지되어 있으므로 복수로 단백질의 이동이 유지된 것으로 볼 수 있으며 심장인성 복수, 조기 버드-키아리 증후군, 동양혈관폐쇄증후군을 생각할 수 있다. 복수 알부민 수치가 2.5g/dL 미만이면 간 동양혈관이 손상되어 섬유화가 진행되어 단백질 유출이 막힌 것으로 볼 수 있으며 간경화, 후기 버디-키아리 증후군, 다발성 간전이를 생각할 수 있다. 이 때 BNP를 측정하여 높게 나올 경우 심부전으로 일어난 high-SAAG 복수임을 생각해 볼 수 있다.

복수를 뽑았으면 위처럼 알부민을 비롯해서 총 단백질, 혈구 수와 감별 계산한 수치, 감염이 의심되면 그람염색과 배양까지 기본검사로 할 수 있는데 만약 장 천공으로 인한 이차적 복막염이 의심된다면 복수의 당 수치와 젖산탈수소효소까지 검사할 수 있다. 경화성 복수와 합병될 수 있는 자발세균성복막염과는 다르게 이차적 복막염은 복수의 당 수치가 <50mg/dL이며 복수의 젖산탈수소효소가 혈액의 젖산탈수소효소보다 높은 것이 특징이다. 췌장질환으로 인한 복수가 의심되면 복수의 아밀라아제를 측정하며 보통 >1000mg/dL를 보인다. 복막성 암종증이 의심되면 최소 50mL를 뽑아내어 세포검사를 시행한다. 결핵성복막염은 주로 복수의 림프구증가가 동반되지만 천자로 확인하기는 어려우며 항산막대균펴바름검사는 민감도가 0-3%에 불과하며 배양까지도 35-50%에 불과하다. 간경화가 없는 환자의 복수에서 아데노신탈아미노효소가 30-35 U/L 이상으로 증가해 있다면 >90%의 민감도로 질병이 있는 사람을 알아낼 수 있다. 복수의 원인이 불명확하다면 복강경과 복막 생검을 통해 조직검사와 배양을 시행할 수 있다.

 

  자발세균성복막염은 경화성 복수와 흔히 동반하여 복수를 유발하며 그 외 신증후군, 심부전, 급성간염, 급성 간부전 등과 관련된다. 악성복수와는 드물게 관련된다. SBP가 있을 시 배의 둘레는 증가하지만 복부압통은 40% 정도에서만 발견되며 반발압통은 흔하지 않다. 발열, 오심, 구토, 간성뇌증의 발생이나 악화가 동반되어 있을 수 있다.

  자발세균성복막염은 복수에 있는 다형핵호중구의 수가 >250/L 일 때로 정의한다. 전형적으로는 그람음성간균(E. coli나 Klebsiella) 중 한 병원균이 배양되며, 여러 균주가 배양되며 PMN도 상승되 있는 경우에는 위장관의 천공이나 농양으로 인한 이차적 복막염을 시사한다. SBP를 일으키는 병원균은 장내세균이 부종을 보이는 위장관벽을 타고 넘어와서 질병을 일으킨다.

 

  호기균, 혐기균에 모두 잘 듣는 IV 세포탁심이 잘 쓰이며 임상증상이 호전을 보인다면 5일 요법으로 치료 가능하다. 간경화 환자 중 이전에 SBP의 과거력이 있거나 복수의 총 단백질이 <1g/dL이거나, 현성 위장관 출혈이 있는 사람은 SBP를 예방하기 위해 매일 노르플록사신을 복용한다. 이뇨제도 복수단백옵소닌의 활성을 증가시켜 SBP의 위험을 줄인다.

 

정리:

SAAG가 1.1을 넘긴다는 것은 간 동양혈관 내 압력이 높아서 문맥고혈압 상태임을 의미하는 것이며 높아진 와중에 확 높아지지 못하고 1.1-2.5 사이의 수치를 보인다면 섬유화 등으로 간 동양혈관 손상을 일으키는 간실질의 손상, 간경화증, 후기 버드-키아리증후군, 다발성간전이암을 생각할 수 있다. 아예 1.1 미만의 수치를 보인다면 결핵성복수, 복막성 암종증, 췌장질환과 관련지어 생각할 수 있다.

또한 ADA 수치는 간경화가 없는 환자의 경우 민감도가 특히 우수하지만 ADA 활성이 저하된 간경화 환자에서도 결핵성복막염에서는 ADA 수치가 증가됨이 후향적 연구에서 증명되어있다. (World J Gastroenterol. 2012 Oct 7; 18(37): 5260–5265.)

 

 

Ref. 해리슨 19판