Clubbing, 곤봉지에 대하여

[이하 reference에 따라 항목 앞에 표기]

 

- (H)Definition: the selective bulbous enlargement of the distal segments of the fingers and toes due to proliferation of connective tissue, particularly on the dorsal surface

 

- (H&U)선천적이거나 특발성일 수 있으며 특정 질환과 관련되어 후천적일 수 있다. 주로 호흡기계와 심혈관계의 질환이 관련되며 그보다는 덜 흔하지만 위장관계, 간담도계도 관련될 수 있다.

 

1) 후천적인 양측성 곤봉지가 가장 흔한 형태이며 이 경우 증상은 엄지 또는 검지에서 시작된다. Lung cancer, interstitial pulmonary fibrosis, lung abscess, pulmonary tuberculosis, pulmonary lymphoma, [(C)chronic intrathoracic suppurative disease,] congestive heart failure, infective endocarditis, and cyanotic congenital heart disease가 주로 관련되며 덜 흔하게 inflammatory bowel disease, liver cirrhosis, and gastrointestinal neoplasms도 관련될 수 있다.

 

2) 후천적인 편측성 또는 손가락 한 개에 국한된 곤봉지는 인접한 혈관질환인 peripheral shunt, arteriovenous fistula, or aneurysm과 흔히 관련되지만 Pancoast tumors, lymphadenitis, or erythromelalgia 역시 편측성 곤봉지를 일으킬 수 있다.

 

3) 그 외 다른 증상 없이 선천적으로 곤봉지가 생기는 경우는 primary hypertrophic osteoarthropathy(PHO)의 불완전한 형태로 여겨진다. PHO는 15-hydroxyprostaglandin dehydrogenase(HPGD) gene의 돌연변이로 인해 생기는 상염색체 열성 질환이다. 이 경우 아이는 다른 증상 없이 clubbing, periostosis, and skin manifestations including thickening of the skin of the face and scalp, coarsening of facial features, hyperhidrosis, and seborrhea를 보인다.

 

- (H)Lung cancer, mesothelioma, bronchiectasis, or hepatic cirrhosis에서 보이는 곤봉지는 hypertrophic osteoarthropathy(HOA)와 관련 있을 수 있다. 이 경우에서는 사지장골의 원위부 뼈몸통에서 뼈막하 신생골형성이 촉진되어 어께, 무릎, 발꿈치, 손목, 팔꿈치에 통증과 전신관절염과 유사한 변화를 일으킬 수 있다. Hypertrophic osteoarthropathy의 진단은 뼈 X-Ray나 MRI로 확진할 수 있다.

- (H)곤봉지의 기전은 불명확하나, 손가락에 순환하는 혈소판 전구체로부터 분비된 성장인자와 손가락 원위부 혈관을 확장시키는 체액성 물질에 의한 것이라고 생각된다. Cystic fibrosis에서 폐 이식을 받는 경우와 같은 특정 상황에서 곤봉지는 가역적일 수 있다.

 

 

- (U)Clubbing과 hypertrophic osteoarthropathy는 동일한 질병이 진행하면서 보이는 서로 다른 소견일 수 있다. 병인으로 혈소판과 혈관내피세포가 국소반응을 일으켜서 fibroblast growth factor(platelet-derived growth factor)를 분비하는 것이다. 폐질환이 빈번하게 연관되는 것을 보면 폐에 형성된 순환우회로가 중요한 역할을 할 수도 있다. 현재 제기된 가설은 정상적으로 폐에서 혈소판이 되어야 하는 megakaryocyte가 bypass로 사지 원위부까지 가버려서 growth factors를 분비한다는 것이다.

- (U)또 다른 가설로는 종양이 생긴 후 어떤 물질을 분비, 순환시켜 혈관증식, 부종형성 그리고 신생 골 형성을 일으킨다는 것이다. 그 물질로 유력한 것은 vascular endothelial growth factor이다.

- (U)마지막으로 위에 다루었던 PHO의 경우 HPGD gene의 돌연변이로 인해 효소반응이 나타나지 않아 prostaglandin의 분해가 저해된다. 이 연구에서 돌연변이 단백은 활성이 없었으며 유전방식은 확인되지 않았고 mutation이 homozygous한 사람에게서는 지속적으로 상승된 PGE2와 HOA를 관찰할 수 있었다. 또한 돌연변이를 보인 13명 중 4명에서 지속적인 patent ductus arteriosus를 볼 수 있었으며, 이는 통상 출생 후 neonatal lung이 폐순환을 맞이하면서 고농도의 HPGD를 혈액에 노출시켜 PGE2의 농도를 저하시키고 이에 따라 ductus arteriosis가 폐쇄된다는 점과 일치하는 소견이다. 이 연구의 저자는 primary HOA와 마찬가지로 secondary HOA에서도 PGE2가 기전에 중요할 것이라고 강조했는데, cystic fibrosis에서 곤봉지가 있는 환자에서의 serum PG의 농도가 더 높으며 절제 불가능한 폐암 환자에서 PGE2가 과다 생산된다는 것을 근거로 들었다.

 

 

- 장황하게 적었는데 결국 곤봉지를 보이는 환자에서 어떤 질환과 관련됬을 수도 있다는 생각을 하는 것이 가장 중요하다고 생각한다. 

 

 

Reference.

 

Harrison, T., Wiener, C., Brown, C. and Hemnes, A. (2015). Harrison's principles of internal medicine. New York: McGraw-Hill Medical.

Goldman, L. and Schafer, A. (2015). Goldman-Cecil medicine. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders.

Uptodate.com, (2015). Malignancy and rheumatic disorders. [online] Available at: http://www.uptodate.com/contents/malignancy-and-rheumatic-disorders?source=see_link&sectionName=Hypertrophic+osteoarthropathy&anchor=H13 [Accessed 24 Dec. 2015].

Uptodate.com, (2015). Overview of nail disorders. [online] Available at: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-nail-disorders?source=search_result&search=clubbing&selectedTitle=1%7E150 [Accessed 24 Dec. 2015].